עיסוק סביר: מאפייני זכאותו של המבוטח לתגמולים בגין אובדן כושר עבודה

התובע חלה במחלה המשפיעה על מערכת העצבים המרכזית והנתבעת שילמה תגמולים בגין אובדן כושר עבודה מלא. לאחר מספר שנים עצרה הנתבעת את התשלום והחלה לגבות מחדש את הפרמיה בגין הביטוח בטענה, שהתובע עבד באופן מלא ורציף בעיסוקו כמנהל בית דפוס

עו"ד ג'ון גבע
מאת עו"ד ג'ון גבע

בבית משפט השלום בירושלים נדונה תביעתו של דני טוליאן ("התובע"), שיוצג על ידי עו"ד מיכאל צור ועו"ד לאוניד לנדאו, נגד הפניקס חברה לביטוח בע"מ ("חברת הביטוח"), שיוצגה על עו"ד אמיר כצנלסון. פסק הדין ניתן בינואר 2017, בהיעדר הצדדים, מפי השופטת שושנה ליבוביץ.

התובע הינו בעל מניות בחברה לשירותי הדפסה ("החברה"). התובע עבד בחברה כמנהל ייצור ובמסגרת תפקידו ביצע עבודות דפוס, תפעול ותיקון מכונות דפוס ופיקוח על פעילותן. התובע בוטח באמצעות חברת הביטוח בשתי פוליסות ביטוח חיים הכוללות כיסוי לאובדן כושר עבודה מלא וכיסוי לאובדן כושר עבודה חלקי. בטופס הצעת הביטוח תואר תפקידו של התובע כ"מנהל בית דפוס – דפס". בנוסף, באישור הביטוח שהונפק על ידי החברה הוגדר עיסוקו כ"דפס – עובד דפוס".

באחד הימים חלה התובע במחלה המשפיעה על מערכת העצבים המרכזית ("האירוע"). לאחר האירוע הגיש התובע תביעה לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה. התובע נבדק על ידי מומחה לרפואה תעסוקתית מטעם חברת הביטוח ונקבע, כי התובע אינו כשיר לעבודה כדפס. כמו כן נקבע, כי התובע כשיר לעבודה משרדית, בהיקף של ארבע שעות ליום, למשך שנה. בעקבות כך שילמה חברת הביטוח לתובע תגמולים בגין אובדן כושר עבודה מלא.

לאחר מספר שנים עצרה חברת הביטוח את התגמולים והחלה לגבות מחדש מהתובע את הפרמיה בגין הביטוח. חברת הביטוח טענה, כי מבדיקות שהיא ערכה נמצא, שהתובע עבד באופן מלא ורציף בעיסוקו כמנהל בית דפוס. התובע פנה לחברת הביטוח וטען, כי הדברים אינם נכונים. משלא נענו פניותיו, הגיש התובע כתב תביעה לבית המשפט, שיורה לחברת הביטוח לשלם לו תגמולים בגין מצבו.

התובע וחברת הביטוח היו חלוקים בעניין הזכאות לקבלת תגמולים בגין אובדן כושר עבודה מלא. התובע טען, כי עקב האירוע נבצר ממנו להמשיך בעיסוקו כדפס וכמנהל ייצור. בנוסף נטען, כי נבצר מהתובע לעסוק ב"עיסוק סביר אחר" המתאים להשכלתו כהנדסאי מכונות, להכשרתו כמנהל ייצור וכדפס ולניסיונו הרב. מנגד טענה חברת הביטוח, כי לאחר האירוע המשיך התובע לעסוק בעבודתו בחברה ובכל מקרה לא נמנעה ממנו האפשרות לעסוק ב"עיסוק סביר אחר".

האם זכאי התובע לתגמולים בגין אובדן כושר עבודה?

בית המשפט עיין במסמכים הרפואיים שהוגשו והדגיש, כי המחלה בה לקה התובע היא מחלה חמורה וקשה הפוגעת במערכת העצבים המרכזית ומשפיעה על כל סדר יומו. צוין, כי עקב המחלה הוכר התובע כנכה על ידי המוסד לביטוח לאומי, כאשר נכותו הצמיתה עומדת על שיעור של 89% ודרגת אי הכושר הינה בשיעור של 75%.

בית המשפט ציין, כי בהתאם לכיסוי הביטוחי זכאי התובע לתגמולים בגין אובדן כושר עבודה "מוחלט" בהתקיים שני תנאים מצטברים. התנאי הראשון הינו, כי עקב המחלה או התאונה נשלל מהתובע, בשיעור של 75% לפחות, הכושר להמשיך בעיסוק שבו עסק. התנאי השני הינו, כי עקב המחלה או התאונה נבצר מהתובע לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו.

בית המשפט קבע, כי ממכלול הראיות שהוצגו בפניו עולה, שנבצר מהתובע להמשיך בעבודתו הקודמת, הכוללת רכיב פיזי דומיננטי, עקב המחלה בה לקה. למרות שהתובע מגיע לחברה, הוא אינו עובד בעיסוקו הקודם כמנהל ייצור ואינו מקבל שכר. בית המשפט הבהיר, כי ביצוע עבודות שוליות בחברה, כגון מענה לטלפונים או עבודה משרדית פשוטה, אינו פוגם בהתקיימות התנאי הראשון לכיסוי הביטוחי.

באשר לתנאי השני צוין, כי עיסוק סביר הוא עיסוק שכל אדם סביר, בעל נתונים ורקע זהים לאלה של המבוטח היה רואה בו עיסוק חלופי שווה ערך לעיסוקו הקודם. עיסוק סביר הוא גם כזה שאינו פוגע באופן משמעותי בכושרו של המבוטח להשתכר ומתאים לאורח חייו. עוד צוין, כי אין צורך בזהות בין העיסוק הקודם לפני התאונה או המחלה, לעיסוק שלאחריהם. עם זאת, נדרשת זיקה או קשר כלשהו בין העיסוק הקודם לבין החדש מבחינת הנושא או המיומנות הדרושים בכל אחד מהם. כמו כן, ככל שהעיסוק שבו יוכל המבוטח לעסוק יהיה דומה לעיסוקו הקודם, כך יהיה יותר קל לבית המשפט לקבוע שמדובר בעיסוק סביר.

מהמסמכים הרפואיים עולה, כי התובע מוגבל מבחינת תעסוקה אפשרית בכמה היבטים. האחד, מבחינת אופי העבודה, הואיל והוא אינו יכול לעסוק בכלל בעבודות הכוללות מאמץ פיזי. השני, מבחינת היקף העבודה, הואיל והתובע מוגבל לעבוד ארבע שעות ביום. השלישי, מבחינת תנאי העבודה, התובע נזקק לתנאים מיוחדים. בית המשפט קבע, כי התובע אינו יכול לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים להכשרתו, להשכלתו ולניסיונו. בשל כך מתקיים גם התנאי השני לכיסוי הביטוחי ולכן התובע זכאי לתגמולים.

בחלקו האחרון של פסק הדין ציין בית המשפט, כי חברת הביטוח לא פעלה בשרירות ובחוסר תום לב, מאחר שהתובע המשיך להגיע לחברה לאחר האירוע.

עד למועד כתיבת שורות אלו לא ידוע אם הוגש ערעור לבית המשפט המחוזי.

 

Be the first to comment

Leave a Reply