הפניקס נתבעת לשלם תגמולים על אובדן כושר עבודה ומחלה למרות הפסקת תשלומי הפרמיה על ידי המעסיק

לדברי התובע, בעקבות פיטוריו והפסקת תשלומי הפרמיה, הייתה הפניקס חייבת לידע אותו על זכותו להפעיל את הנספח לפוליסה שעניינה שחרור מתשלום פרמיות באובדן כושר עבודה במקרה של מחלה הגורמת לאובדן כזה, כפי שהתקיים הלכה למעשה בעניינו

צילום: אילוסטרציה
צילום: אילוסטרציה

רואה חשבון הגיש נגד הפניקס תביעה לסעד הצהרתי לתגמולי ביטוח על פי פוליסת ביטוח חיים ואובדן כושר עבודה, בגין מחלה קשה שנגרמה לו במהלך תקופת העסקתו במשרד רואי החשבון  שלוי קופ ושות'. בתביעה שהוגשה לבית המשפט המחוזי בירושלים נאמר, כי הפניקס ביטחה את עובדי המשרד ובהם התובע בפוליסה לביטוח חיים עתירת הון, הכוללת בין השאר כיסויים עבור אובדן כושר עבודה וכן ביטוח בגין מחלות קשות.

לדברי התובע, הוא הועסק אצל מעסיקו משך כ-13 שנים ובמחצית חודש דצמבר 2013 נתגלה אצלו גידול במוח. בעקבות המחלה שנתגלתה בראשו הוא עבר פרוצדורות ניתוחיות לכריתת הגידול, ולאחר הסרת הגידול חזר לעבודה, חרף היותו באי כושר עבודה, עד שפוטר מחמת מצבו הרפואי.

בתביעה נאמר, כי בעקבות פיטורי התובע דיווח המעסיק למבטחת על אודות מחלתו הקשה וסיבת פיטוריו, וכי הפניקס ידעה ו/או הייתה צריכה לדעת על מחלת התובע. לדברי התובע מצבו הלך והחמיר, וועדה רפואית במוסד לביטוח לאומי קבעה לו נכות רפואית בשיעור 100% וכן העמידה את דרגת אי כושר העבודה שלו בשיעור 100% ומאז הוא זכאי גם לקצבת שירותים מיוחדים מהביטוח לאומי.

לדברי התובע בעקבות פיטוריו והפסקת תשלומי הפרמיה על ידי המעסיק, הייתה חייבת הפניקס לידע אותו על זכותו להפעיל את הנספח לפוליסה שעניינה שחרור מתשלום פרמיות באובדן כושר עבודה במקרה של מחלה הגורמת לאובדן כושר עבודה כפי שהתקיים הלכה למעשה בעניינו.

ואולם כדי ליידע אותו על זכותו לשחרור מפוליסה עקב מחלתו הידועה, הוא נדרש באמצעות סוכן הביטוח של המעסיק לחתום על טופס הארכת הסיכון המכונה ריסק זמני. כמו כן נדרש לחתום על הצהרת בריאות.

בתביעה נאמר, כי התובע שסבל ממחלה קשה ולא היה במצב רפואי כשיר להבין על מה הוא מתבקש לחתום, לא היה מודע לזכויותיו וזנח למעשה את כל הטיפול בנושא הביטוח עקב המחלה שפקדה אותו. בדיעבד נודע לו כי מאחר שלא שילם את הפרמיה, פקע ביטוח הריסק הזמני. לדבריו, הפניקס דחתה את תביעתו למימוש ההרחבה למחלות קשות בצירוף מסמכים רפואיים המעידים על מצבו הרפואי שנמצא באי כושר מוחלט, זאת בנימוק לפיו הוא אינו נמצא במצב של מחלה חשוכת מרפא.

לדברי התובע, על אף דרישתו והעברת מלוא המידע בכל הקשור למצבו הרפואי, בחרה הפניקס להתעלם מזכאותו לתגמולים בגין אובדן כושר העבודה בפוליסה שהיא עצמה הנפיקה לו.

לא זו אף זו, נטען בתביעה כי למרות שהפניקס ידעה את מצבו הרפואי והתפקודי של התובע, היא ביטלה את הפוליסה הקיימת באופן חד צדדי ללא הודעה לביטול, ונמנעה מלפעול על פי הוראות הפוליסה שהנפיקה ובניגוד להראות חוק חוזה ביטוח, והמפקח על הביטוח.

בתביעה שהוגשה באמצעות עו"ד יונתן דיוויס נאמר, כי מהרשומה הרפואית ומבדיקות ההדמיה שנערכו לתובע עולה כי הגידול ממנו הוא סובל הינו בדרגה 4, ולפיכך הוא חולה במחלה חשוכת מרפא, שמשמעותה קרוב לוודאי מוות בתוך שנה לכל היותר. בעקבות זאת פנה התובע להפניקס בדרישה לשפותו בהתאם לפוליסה והגדרותיה בסכום ביטוח עקב אובדן כושר עבודה שנמצא בו החל מחודש ספטמבר 2014 ובגין מחלתו חשוכת המרפא שמשמעותה הינה מוות בתוך שנה.

במענה לדרישתו ולאחר שהפניקס הודתה בקיומו של כיסוי ביטוחי, נתבקש התובע להעביר מסמכים נוספים להשלמת הדרישה, ולאחר שהמציא את המבוקש ממנו התעלמה הפניקס מהדרישה ולמעשה לא השיבה עד היום.

לטענת התובע הפניקס לא ביטלה את הפוליסה כדין ועל כן היא מנועה ומושתקת מלטעון כי לא ידעה על אודות המחלה ו/או כי הוא אינו זכאי לשיפוי על פי הפוליסה. לדבריו, ככל שהפניקס תכחיש את חבותה ותטען כי הוא חתם על הסתלקות מהפוליסה, כי אז חתימתו על גבי טופס הארכת הסיכון נעשתה עקב טעות והטעיה, שאלמלא ההטעיה לא היה מתקשר בחוזה לביטול הפוליסה.

בית המשפט מתבקש להצהיר על זכאותו של התובע לשיפוי בגין רכיב אובדן כושר עבודה החל מחודש ספטמבר 2014 בסך כולל של 804 אלף שקל ובנוסף לשיפוי תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה בסך כ-22 אלף שקל לחודש עד להגיעו לגיל 65. בנוסף מתבקש בית המשפט להצהיר על זכאותו של התובע לשיפוי בגין מחלתו הקשה חשוכת המרפא בסך 1.9 מיליון שקל בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מחודש ספטמבר 2014, וכן להצהיר כי הפניקס חייבת בתשלום ריבית מיוחדת בשל התנהגות חסרת תום לב, הבאה לידי ביטוי בהתעלמות ו/או חוסר התייחסות לדרישות התובע. עוד מתבקש בית המשפט להתיר לתובע להגיש בעתיד תביעה כספית כנגד הפניקס לאחר שבית המשפט יצהיר על זכותו לשיפוי מהחברה.

לכתב התביעה צורפה כתובעת נוספת ארוסתו של התובע המתגוררת עמו, ואשר הינה מוטבת בפוליסה על פי הוראתו.

בהפניקס בחרו לא להגיב.

 

Be the first to comment

Leave a Reply