הכלכלה של הסרטן – המחלה העיקרית של חברות הביטוח

מאת אברהם מורדוך

בחודש אוקטובר 2015 פרסמתי, באדיבותו של עורך פוליסה, את הכתבה הראשונה שלי בנושא “הכלכלה של הסרטן” שבה תיארתי מצב של משפחה (אמיתית) שבה האישה חולה בסרטן כבר 11 שנה, כאשר בתקופה זו עברה האישה טיפולים מסוגים שונים וכעשרה ניתוחים. המטרה בכתבה היתה להראות את תוצאות הלוואי הכלכליות הבלתי נסבלות של המחלה ודווקא בהיבטים של ההוצאות הלכאורה קטנות ולא נספרות.

לקראת הכתבה הנוכחית הלכתי לבקר שוב את בני המשפחה האלה ולראות מה מצבם עכשיו, כעבור 3.5 שנים נוספות. האשה לא נרפאה (קשה לסמוך על ניסים בעולמנו) והמחלה עדיין לא מחלה כרונית. כלומר, המאבק היום יומי נמשך, הטיפולים והניתוחים והבדיקות והמעקבים על ידי מרפאות החוץ נמשכים, אבל בתכיפות רבה יותר.

אברהם מורדוך
אברהם מורדוך

בנוסף לכל, החל מתחילת חודש אפריל נפלה עליהם צרה נוספת – דיאליזה. חצי הכליה שהיתה לה בשנים האחרונות גם היא הפסיקה לתפקד והתוצאה הבלתי נמנעת היא “התמכרות” לדיאליזה. שלוש פעמים בשבוע וחמש שעות ברוטו בכל פעם. אי אפשר להחמיץ או לדלג על טיפול. כלומר, העומס הנוסף של זמן ושל תלות בתרופות ושל חששות ופחדים רק הולך וגדל. כמות האנרגיה המשפחתית המושקעת בחולה גוברת ובאופק לא נראה שיהיה איזה שינוי לטובה, מבחינת השקעת האנרגיה. שלא תבינו אותי לא נכון – השימוש במושג אנרגיה בא להגיד שאני לא מדבר רק על ההשקעה הרגשית היום יומית במחלה. אני בפירוש מכליל כאן גם את ההשקעה הכספית במחלה ואל תשכחו שאני מדבר על משפחה שמכוסה, מבחינת הביטוח הרפואי, באופן המיטבי ביותר.

מדוע אני מספר לכם את כל זה, קוראי פוליסה שעיקר מעיינם בביטוח? כי הסיפור הזה, ובמיוחד הפירוט שיבוא בהמשך, מצביע על המחלה העיקרית של חברות הביטוח הרפואי. המחלה הזו נקראת אטימות. כשאני משתמש במילה מחלה אני מתכוון שזה האילוץ העיקרי, צוואר הבקבוק, הגורם המונע מחברות הביטוח הרפואי להשיג מהר יותר את מטרתן, שהיא עשיית כסף בעתיד הקרוב ובעתיד הרחוק יותר גם יחד. אגב, אטימות בהגדרתה המילונאית היא קהות רגשית ומילה נרדפת לזדון, שרירות לב, אכזריות ועוד כהנא וכהנא מילים לא מחמיאות.

סיפור המעשה שהיה כך היה: כשאדם מתחיל טיפולי דיאליזה זה אירוע משנה חיים במלוא משמעותה של המילה. מאותו יום האדם מחויב (אם הוא רוצה לחיות) לשלוש פעמים בשבוע כחמש שעות כל פעם, להיות מחובר למכונת הדאליזה. בנוסף, זוהי החלפה מהותית של התזונה, זהו שינוי במשקל, זהו שינוי בתרופות, זהו שינוי בהגיינה ובאופן הרחצה. כאשר כל זה בא ובמקביל יש גם את הטיפולים השגרתיים (יש גם סרטן) אז החיים פשוט מתהפכים.

ברגע שהתחילו טיפולי הדיאליזה נאמר לאותה אשה על ידי הרופאים המומחים המטפלים בה, שהיא חייבת לקבל ובהקדם ייעוץ דיאטטי ועל ידי יועצת דיאטנית המומחית לדיאליזה. קופת החולים הנפיקה מיד טופס 17 בהתאם ושלחה את האשה ליועצת מתאימה. התור היה לעוד חודש ואז, כשהאישה הגיעה לבסוף ליועצת, היועצת אמרה לה שהיא מצטערת אבל היא לא מספיק בקיאה בנושא ולא רוצה לייעץ. לפחות היא היתה כנה. הלך חודש לאיבוד. אמנם מכון הדיאליזה מספק מפגש של פעם בחודש עם דיאטנית מומחית, אבל זה מפגש קצר של כעשר דקות, שבמהלכו לא יורדים לעומק של המצב הרפואי שבמקרה זה מאוד מורכב. לכן בחרה האישה ללכת לדיאטנית פרטית, מומחית עם השכלה מתאימה והמלצות רבות (על ידי רופאים) בתחום הדיאליזה. הביקור עלה 450 שקל וארך יותר משעה וחצי שבהן קיבלה הדיאטנית הסבר מלא על המצב הרפואי ונתנה את ההמלצות שלה לתזונה בהתאם. כמובן שהיא נתנה חשבונית מס וקבלה כנדרש.

השלב הבא היה להתקשר למוקד שירות הלקוחות של החברה לביטוח רפואי. במוקד נאמר לאותה אישה, שחברת הביטוח משלמת במקרה של דיאטנית רק סכום של 78 שקל (ללא תלות בעלות האמיתית) וביקשה את שלל המסמכים הרלבנטיים שנשלחו לחברת הביטוח במיידית.

שאלה מספר 1 – מה זה הסכום המצחיק הזה של 78 שקל לביקור אצל מומחה מקצועי? עם זאת 78 שקל יותר טוב מאפס.

כמה ימים מאוחר יותר מגיע בדואר מכתב מאותה חברת ביטוח עם הכותרת “מכתב דחייה אמבולטורי” ובו כתוב, ואני מצטט, “מבדיקת הפוליסה שבנדון עולה, כי היא אינה כוללת כיסוי לייעוץ דיאטטי. לפיכך, לא נוכל לצערנו להיענות לתביעתך”.

שאלה מספר 2 – אחרי שנאמר מה שנאמר במוקד, מדוע מקבלים מכתב דחייה? האם המוקד שלכם כל כך לא אמין?

בשלב הזה הופעל סוכן הביטוח שהפעיל את “קסמיו” וחברת הביטוח, אחרי שהסכימה לשלוף את הקלטות השיחה, הסכימה לשלם, באופן חריג וחד פעמי את הסכום המגוחך של 83.58 שקל. אני נעלבתי עבור אותה אשה (היא עצמה כבר הפסיקה להיעלב ממעללי חברת הביטוח).

שאלה מספר 3 – עד כדי כך אתם לא מבינים את מהות התביעה שאתם זורקים לתובעת כמה עשרות שקלים כדי שתסתום את הפה? אתם אמורים להיות אנשי מקצוע. אגב, הכסף עד רגע כתיבת שורות אלו עדיין לא נכנס לחשבון.

אני כמובן יכול להמשיך הלאה עם דוגמאות נוספות כאלו. חברת הביטוח אמורה לעמוד לצד המבוטחים שלה, במיוחד ברגעים הקשים שלהם, ברגעים שהם הכי פגיעים, חלשים וזקוקים ליד מקצועית מכוונת. אלו הן חברות שמרוויחות מאות מיליוני שקלים לשנה והם באופן בוטה מתעמרות בלקוח ודווקא בסכומים הקטנים, דווקא בסכומים שהם, ככל הנראה, מתחת לרדאר של המפקח.

כל חברת ביטוח צריכה לעשות מאמץ, וככל הנראה לא מאמץ פשוט, לתת ללקוחות שלה את אותה חבילת ערך מיוחדת, המיוחדת רק לה, שתבדל אותה מחברות הביטוח המתחרות. החברה שתדע לגעת בלבו של הלקוח, ולא רק בכיסו, החברה שתצליח להקרין ללקוח אכפתיות וחמלה, היא החברה שלאורך זמן תנצח. היא החברה שתצא מתוך המרוץ המעט מטורף והמדמם של התחרות ותוכל לשחות בנחת באוקינוס הכחול (בהתאם לספרם של וו. צ’אן קים ורנה מאובורן “אסטרטגיית אוקיינוס כחול” משנת 2004).

Be the first to comment

Leave a Reply