ייצוגית נגד כלל ביטוח: מנכה מאחוזי הנכות שנמצאו בעקבות תאונה, אחוזי נכות ממחלה

כך, אם הנכות שנמצאה בעקבות תאונה עמדה לאחר הפעלת מנגנון הניכוי של כלל ביטוח על פחות מ-5%, נדחתה התביעה לתשלום תגמולי ביטוח. לטענת התובעים, הנכות הנטענת ממחלה לא הוכחה לפי נטל ההוכחה במשפט האזרחי

בקשה לאישור תביעה ייצוגית. צילום: אילוסטרציה

בקשה לאישור תביעה ייצוגית בהיקף מצרפי מוערך של 100 מיליון שקל הוגשה נגד כלל ביטוח לבית המשפט המחוזי בתל אביב. זאת, בטענה לפיה החברה מפירה את הוראות הפוליסה ונוהגת כלפי מוטביה בחוסר תום לב כאשר היא מנכה מאחוזי הנכות שנקבעו להם על בסיס הליקויים הרפואיים שנמצאו בעקבות תאונה, בהתאם לתקנות המל”ל, על ידי רופא החברה או מומחה אחר שאת חוות דעתו אימצה, אחוזי נכות ממחלה בגין אותם ליקויים רפואיים אשר לא הוכחו לפי נטל ההוכחה במשפט האזרחי ולא נקבעו בהתאם לתקנות המל”ל.

לדברי המבקשת, חנה גולדברג, היא הייתה מבוטחת אצל כלל ביטוח בפוליסה לביטוח תאונות אישיות לתלמידים בשנת הלימודים 2009-2010, וכי במהלך שיעור התעמלות, תוך כדי ריצה, היא נתקלה בשולחן, נחבלה ונגרם לה שבר בירך.

לדבריה, בעקבות התאונה נותחה שלוש פעמים בירכה, אושפזה מספר פעמים בבית החולים, והייתה מוכרת כנכה זמנית. בבקשה נאמר, כי בשלב של פניית המבקשת באמצעות הוריה, דחתה כלל ביטוח את התביעה לתשלום תגמולי ביטוח כתוצאה מהתאונה, מחמת החריג הקבוע בפוליסה של תאונה שנגרמה בשל מחלה. בשלב מאוחר יותר חזרה בה כלל ביטוח מדחייתה והכירה בתאונה והמבקשת הוכרה כנכה זמנית הזכאית ל”תשלום מלא” כלשונה של כלל ביטוח בגין נכות זו בסכום של כ-11 אלף שקל.

אולם בעוד כלל ביטוח הכירה בנכותה הזמנית כמזכה ב”תשלום מלא”, הרי שבנוגע לנכות החלקית והקבועה חילקה אותה החברה לשתיים. כך פחתה הנכות שלפני החלוקה שעברה מעל לסף הנכות המזכה בפוליסה (5%) אל מתחת לסף זה (2.5%) ומשום כך נדחתה תביעת המבקשת לתשלום תגמולים בגין הנכות החלקית והקבועה. את חלוקת הנכות, נאמר בבקשה, ביססה כלל ביטוח על חוות דעתו של ד”ר גד ביאליק ושל המומחה מטעמה, אך לטענת התביעה, שאלת חלוקת הנכות היא לעולם עניין משפטי טהור החורג מתחום מומחיותם של המומחים הרפואיים. נטען כי כלל ביטוח אינה יכולה לסמוך על כך שד”ר ביאליק (בתביעת נזיקין) והמומחה מטעמה חילקו את הנכות לשתיים, כאשר החלוקה נעדרת בסיס משפטי.

לטענת המבקשת, כלל ביטוח מקפחת את מבוטחיה כאשר היא מנכה מן הנכות שנמצאה בעקבות תאונה, נכות נטענת ממחלה שלא הוכחה לפי נטל ההוכחה במשפט האזרחי, ובהפעילה מנגנון שרירותי המנכה מן הנכות שנמצאה בעקבות תאונה, נכות ממחלה שלא הוכחה, דחתה כלל ביטוח תביעות לתשלום תגמולי ביטוח בגין נכות תאונתית או שילמה תגמולי ביטוח מופחתים.

כך, אם הנכות שנמצאה בעקבות תאונה עמדה לאחר הפעלת מנגנון שרירותי על פחות מ-5% נדחתה התביעה לתשלום תגמולים. זאת, מאחר שסף הנכות המזכה בפוליסה עומד על 5%, ואם הנכות שנמצאה בעקבות תאונה עמדה לאחר הפעלת מנגנון שרירותי על יותר מ-5%, היה המבוטח מקבל תגמולי ביטוח מופחתים ביחס למה שהיה זכאי לקבל בהתאם לפוליסה. בעשותה כן, נטען בבקשה שהוגשה באמצעות עו”ד מרי ימין, מפרה החברה את הפוליסה ואת חובתה לנהוג בתום לב כלפי מבוטחיה.

בית המשפט מתבקש לחייב את כלל ביטוח לשלם לכל מי שהיה מוטב בפוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים את תגמולי הביטוח בהתאם לפוליסה, שנגרעו ממנו שלא כדין.

תגובת כלל ביטוח: “המקרה נדון בבית המשפט ואנו מנועים מלהגיב”.

Be the first to comment

Leave a Reply